A tuberculose acompanha o homem desde a história conhecida. Existem relatos dos médicos clássicos da Grécia e de Roma sobre a doença e, em estudos mais recentes, pesquisadores encontraram lesões da tuberculose em múmias do antigo Egipto. Somente na segunda metade do século XIX foi possível conhecer o micróbio causador da doença, o Mycobacterium tuberculosis, que foi isolado pelo pesquisador alemão Robert Koch em 1882. Por isso o bacilo da tuberculose ficou conhecido como bacilo de Koch (BK). Sessenta e dois anos depois, em 1944, foram descobertos os primeiros medicamentos capazes de eliminar o bacilo da tuberculose.
          Apesar de acompanhar a Humanidade há muitos séculos, a tuberculose continua sendo motivo de preocupações até os dias de hoje. A maior parte dos nossos medos em relação à tuberculose se devem à falta de informação, que ainda temos, sobre as questões de saúde de modo geral.
          Cada ano, no dia 24 de Março, o Dia Mundial da Tuberculose lembra a necessidade de focarmos as nossas atenções e recursos nos desafios para vencer a tuberculose e nos objectivos a traçar antes que seja possível controlar esta doença mortal com sucesso. O dia Mundial da Tuberculose permite uma oportunidade para reconhecermos aos investigadores, trabalhadores de Saúde e autoridades sanitárias que fizeram grandes progressos na compreensão da doença e no desenvolvimento de novas e melhores intervenções.
          A tuberculose é uma doença contagiosa, transmissível, que ataca o homem e compromete principalmente os pulmões, embora possa se localizar em qualquer parte do corpo. A transmissão se dá de pessoa a pessoa, através da tosse, pela qual o doente elimina bacilos no ar. Os bacilos são aspirados por outra pessoa e vão se instalar no pulmão, onde podem desenvolver o foco inicial da doença. No primeiro contacto com o bacilo da tuberculose não é comum que ocorra a doença. Na grande maioria das vezes o organismo consegue se defender bem nesse primeiro contacto, conhecido como primo-infecção.
          A primo-infecção é mais comum na infância, quando a criança começa a ampliar o seu ambiente e a conviver com outras pessoas, além de seus familiares. Os sintomas da primo-infecção são discretos e se parecem com os do resfriado comum: mal estar, febre baixa e tosse. O quadro dura perto de 2 semanas e a criança logo melhora. Esta melhora significa que o organismo criou defesas contra o bacilo e dominou a infecção. Os bacilos ficam "adormecidos" no organismo da pessoa, agora, infectada.
          Infecção e doença são coisas diferentes. A pessoa infectada é aquela que se contaminou com o bacilo da tuberculose, mas não chegou a desenvolver a doença. Doente é a pessoa que se contaminou e apresenta os sintomas gerais da tuberculose: febre, canseira, emagrecimento, tosse e suadeira à noite.
          Nos casos em que a tuberculose compromete outros órgãos que não sejam os pulmões (tuberculose extra-pulmonar), os sintomas vão depender da localização da doença. Na tuberculose intestinal podem aparecer, além dos sintomas gerais, queixas relacionadas com o aparelho digestivo. Na tuberculose urinária aparecem sintomas relacionados com o aparelho urinário e assim por diante.
          É comum ouvir falar que sangue na expectoração (hemoptise) é sinal de tuberculose do pulmão. É importante saber que não é só a tuberculose que faz aparecer sangue no catarro e, que nem sempre a tuberculose "sangra". Ou seja, "nem tudo que reluz é ouro...". A hemoptise não significa maior comprometimento do pulmão pela doença. Sangue no catarro significa apenas que a doença, em fase inicial ou avançada, se localiza perto de uma veia, por isso sangra.
          Apesar de um esforço global a Tuberculose (causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis) continua a matar mais de 2 milhões de pessoas por ano. Estas mortes ocorrem em cerca de 8 milhões de novos casos de Tuberculose que se desenvolvem de um reservatório estimado de cerca de 2 biliões de pessoas infectadas em todo o mundo. Estes números mostram claramente o sério problema que a tuberculose levanta em todo o mundo. O número crescente de doentes com tuberculose é devido a vários factores entre os quais a pandemia de VIH/SIDA e o aparecimento de estirpes resistentes aos antibacilares o que, em vários lugares limitou a eficácia dos medicamentos usados para a tuberculose.
          Tendo em vista a redução do crescimento da tuberculose vários esforços foram feitos em todo o mundo no sentido de desenvolver medicamentos mais eficazes que permitam encurtar os tratamentos e torná-los menos complexos. A última arma que poderá conter a epidemia será uma vacina eficaz que possa prevenir a infecção e o desenvolvimento da doença.
          Todos os investigadores de tuberculose dependem da criação de uma base sólida de conhecimento científico acerca do M. tuberculosis e uma compreensão de como a tuberculose se desenvolve depois da infecção com esta bactéria. O The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) tem um papel importante nesta luta global contra a tuberculose conduzindo e suportando investigação que permita compreender a tuberculose e passar os conhecimentos de ciência básica para a aplicação médica na terapêutica, no diagnóstico e nas vacinas. O NIAID suporta este ambicioso projecto em colaboração com parceiros de, entre outros, o México, Brasil, Peru, Uganda, Tanzânia e África do Sul.
          Nos últimos anos estas colaborações sinérgicas multinacionais resultaram num enorme retorno de compromissos na luta contra a tuberculose, não só em termos de resultados de investigação mas também no desenvolvimento de novas capacidades de investigação em todo o mundo. Os avanços científicos facilitaram a criação de novos medicamentos, de novos regimens terapêuticos e de substâncias candidatas a vacinas que rapidamente entraram em estudos no ser humano. Por exemplo, três das novas vacinas que foram desenvolvidas podem entrar em estudos no homem e o valor dos novos regimens terapêuticos foram avaliados.
          O NIH e os seus cientistas conseguiram com sucesso transportar os conhecimentos básicos na criação de uma vacina, de novos medicamentos e testes diagnósticos que apoiem uma avaliação clínica. Agora, parcerias com o sector privado podem ser muito importantes para avaliar a possibilidade de criar orientações técnicas específicas para a produção e avaliação desses projectos. Portanto, com estas novas intervenções que aumentam, devemos poder avaliar com a comunidade global dedicada à Saúde Pública como é que esses produtos poderão implementar e ser implementadas pelas novas estratégias de controle da tuberculose.
          Mas os números são alarmantes. Daqui a duas décadas, nada menos que 35 milhões de pessoas vão morrer vítimas da tuberculose. Além dos mortos, outras 200 milhões de pessoas vão adoecer, infectadas pelo bacilo. O mal se alastra principalmente entre os portadores de Aids e nos países pobres. Ao contrário do que muita gente pensa, a tuberculose não é uma doença do passado.
          A cada segundo, uma pessoa se contagia com o bacilo da tuberculose, no mundo. Ao final de um dia, quase nove mil pessoas estarão fadadas a desenvolver a doença. As estatísticas não deixam dúvida e servem de alerta para o problema. A própria Organização Mundial de Saúde prevê uma verdadeira tragédia nas próximas duas décadas com quase um bilhão de pessoas infectadas pelo bacilo causador da tuberculose. Ao todo, serão 200 milhões de doentes e 35 milhões de mortos.
         
          Maria de Lourdes Antunes, A. Fonseca Antunes
          Direcção Geral da Saúde, Lisboa, Portugal.
          Em Portugal construiu-se o primeiro Sanatório para tratamento da tuberculose (TB) em 1862 no Funchal. Em 1899, a Rainha D. Amélia patrocinou uma fundação com uma rede de dispensários, hospitais, sanatórios e preventórios onde doentes e familiares e outros conviventes de tuberculose eram acolhidos para vigilância e tratamento. Esta fundação tornou-se um instituto público em 1946. A Luta Contra a Tuberculose beneficiou sempre de grande apoio político, social e público e de generosos financiamentos para toda a assistência gratuita, incluindo o fornecimento dos antibacilares mais recentes: Estreptomicina que foi introduzida em 1949, Rifampicina em 1966, e esquemas de tratamento curto em 1979.
          A vigilância epidemiológica iniciou-se em 1951. O sistema de avaliação evoluiu do processo manual para um sistema de cartão perfurado e depois para um processamento rudimentar usando um computador central. A ficha estandardizada incluía dados sobre identificação com local de residência, localização da doença, extensão radiológica nos casos pulmonares, resultados dos exames bacteriológicos, classificação como caso novo ou recidiva, dados da vacina BCG e teste de Mantoux assim como o resultado do tratamento. Como os casos eram tratados no sistema público e só raramente no sector privado, os dados estatísticos eram fiáveis e representativos da situação epidemiológica. Aceitava-se que mais de 95% dos casos diagnosticados e tratados eram registados.
          A integração do Programa Nacional de Luta Antituberculosa nos Cuidados de Saúde Primários, que se fez formalmente em 1984, não foi inteiramente satisfatória. O sistema de notificação oficial foi mantido e ainda fornece informação suficiente de todos os doentes diagnosticados. Relatórios anuais têm sido publicados desde 1988 (1).
          Em 1991 foi desenvolvido um programa informático para melhorar o sistema existente usando as definições da Organização Mundial de Saúde (2). Este programa permitiu informação mais detalhada sobre os casos, troca de informação mais rápida e mais fácil e a possibilidade de delinear medidas correctoras à execução do programa.
          A publicação das orientações técnicas para o tratamento da TB define um regime nacional de tratamento com três a quatro fármacos, Isoniazida, Rifampicina, Pyrazinamida, Etambutol ou Estreptomicina (HRZ/E ou S) administrados diariamente sob supervisão, onde possível, nos primeiros dois meses, seguidos de quatro meses de Isoniazida e Rifampicina (HR) administrados diária ou intermitentemente. Algumas variações a este esquema básico são admitidas. O diagnóstico é confirmado por exame bacteriológico directo e cultural, a identificação da estirpe é feita em todos os casos mas os testes de sensibilidade são realizados apenas para os casos de recidiva e nos insucessos terapêuticos, isto é, nos casos que mantêm baciloscopia positiva ao fim de cinco meses de tratamento. Existe um laboratório de referência nacional, que é sobretudo responsável pelo controlo de qualidade. O exame histológico de biópsias é especialmente usado nas formas extrapulmonares. Na prevenção, a vacinação pelo BCG, de acordo com "Expanded Programe of Immunization" da Organização Mundial de Saúde, é feita em todos os recém -nascidos e entre os 5 e 6 anos e os 11 e 13 anos de idade quando não são reactivos ao teste de Mantoux. O programa de prevenção da TB inclui ainda o rastreio de grupos de alto risco e de contactos de doentes bacilíferos, com instituição de quimioprofilaxia nas crianças com menos de 5 anos de idade. O rastreio dos contactos tem sido deficiente e a quimioprofilaxia tem sido pouco usada. A avaliação do programa de prevenção da TB tem sido implementada, mas os progressos são lentos.
          A TB continua a ser um problema importante de saúde pública em algumas regiões de Portugal apesar dos avanços já conseguidos. Observou-se um declínio médio anual de 9% no final da década de 60 e início da de 70 (1). A revolução, a degradação social e o regresso em massa de cerca de 500 000 cidadãos das ex-colónias de África em precárias condições sócio-económicas e vindas de regiões com alta prevalência de TB, aumentou o número de casos em 1975 (figura 1) com manutenção nos anos seguintes, apesar dos regimes de tratamento adequados, fornecimento de medicamentos eficaz e orientações técnicas específicas.
         
          A Tuberculose em Portugal em 1994.
          Em 1994, 75% dos 5619 casos notificados em Portugal, diziam respeito a apenas cinco distritos - Aveiro, Braga, Lisboa, Porto e Setúbal, todos no litoral. Os distritos de Lisboa e Porto contam, cada um, com cerca de 25% do total (figura 2). A doença é muito menos comum no interior, onde, nas crianças a incidência é ainda muito mais baixa.
          Os casos no sexo masculino contaram com 65% do total. A incidência específica por grupos etários foi francamente maior nos grupos dos adultos jovens, como se verifica nos países em desenvolvimento, com taxas também elevadas nos idosos, segundo um padrão de distribuição que se mantém sobreponível ao dos últimos cinco anos (figura 3).
          A cobertura vacinal pelo BCG nos recém-nascidos elevou-se, a nível nacional, para 91% a par da melhoria de outros importantes indicadores de saúde infantil. A incidência da TB nas crianças com menos de 15 anos foi de 21/100 000 enquanto a da população geral foi de 51/100 000.
          A confirmação bacteriológica foi obtida em 63% dos casos em geral e em 74% dos casos de localização pulmonar. A incidência de casos bacilíferos foi de 23/100 000, sendo de 24/100 000 em Lisboa e 37/100 000 no Porto. O distrito do Porto apresenta a pior situação epidemiológica do país, com taxas muito elevadas em algumas freguesias da cidade e algumas comunidades pobres piscatórias ou industriais. A análise epidemiológica revela a existência de fontes de infecção ocultas nestas comunidades, responsáveis pela transmissão da doença apesar da elevada taxa de cura registada neste distrito (83%).
          Os casos de recidiva foram cerca de 10% do total, tal como nos anos anteriores. Nas crianças com menos de 5 anos foram diagnosticados um caso de TB miliar e sete de meningite tuberculosa, tendo um falecido durante o tratamento. Nos menores de 15 anos ocorreram 15 casos de meningite tuberculosa enquanto que em 1992 e 1993 a incidência foi de 5 casos/ano. A incidência de meningite teve um acréscimo de 1,6 vezes e a da TB miliar duplicou na população em geral com especial concentração nos grupos etários entre 25 e 44 anos onde ocorreram 50% dos casos. Estes casos estão principalmente relacionados com a SIDA, uma vez que as duas doenças estão altamente relacionadas em Portugal. A TB ocorreu em 54% dos 567 casos de SIDA diagnosticados em 1994. Em Lisboa, o distrito mais afectado pela epidemia da SIDA, 15% dos 1256 casos de TB foram HIV positivos. Dos casos de tuberculose associada a SIDA, 82% têm idades entre os 25 e os 44 anos, sendo 52% toxicodependentes, 24% homossexuais e 21% homo/bissexuais. A proporção destes grupos na SIDA isoladamente é de, respectivamente, 40, 33 e 21%.
          A taxa de mortalidade por tuberculose foi de 2,5/100 000 ou seja 242 casos, tendo na maior parte mais de 55 anos.
          A análise por coorte revelou uma taxa de cura de 71% a nível nacional, 3,8% foram perdidos de vista e 1,3% tornaram-se casos crónicos.
          Um estudo prospectivo sobre resistência às drogas começou em 1995, proposto e patrocinado pela Organização Mundial de Saúde.
          Os resultados preliminares dos 634 doentes avaliados, mostrou que 3,5% dos casos em que se identificou o Mycobacterium Tuberculosis apresentaram multirresistência ou seja, resistência a pelo menos à Isoniazida e à Rifampicina.
         
          Conclusões
          A integração incompleta e deficientemente planeada do Programa de Luta Antituberculosa nos Cuidados de Saúde Primários pode ter contribuído para o atraso da solução do problema da TB, a par da lenta recuperação económica ao esforço da guerra de África e a migração subsequente para bairros degradados e superlotados das grandes cidades do Litoral. Como a TB continua um importante problema de saúde em Portugal, necessita de uma forte intervenção da Saúde Pública a nível local e distrital nas áreas mais afectadas, particularmente nos distritos de Lisboa e Porto.
          Portugal é o pior da Europa
          Portugal continua a ser o país da Europa ocidental com a maior incidência de tuberculose, apesar de ter registado uma descida do número de casos no ano passado, indicam os dados divulgados pela Direcção-Geral de Saúde (DGS), a propósito do Dia Mundial da Tuberculose que quinta-feira se assinala.
          A doença está longe de ter o impacto de outros tempos, mas fenómenos como a toxicodependência e a infecção de VIH/Sida têm criado novos entraves ao seu combate.
          No último ano a tuberculose matou dois milhões de pessoas em todo o mundo.
          Como motivo para algum optimismo fica a notícia da descida do número de novos casos em Portugal em 2004, bem como uma «redução significativa do problema da multi-resistência».
          Segundo a DGS, foram notificados no ano passado 3 511 casos novos e 271 casos recorrentes (incluem os casos de reincidência, os casos recuperados após insucesso e após interrupção ou abandono do tratamento).
          No mesmo período foram notificados 33,7 novos casos de tuberculose por cada cem mil habitantes, mantendo-se «a tendência decrescente nas últimas décadas».
          Segundo a DGS, a situação é «preocupante» nas grandes áreas metropolitanas de Lisboa, Porto e Setúbal.
          Estes três distritos - que têm em comum taxas de incidência médias anuais superiores a 40 casos por 100 mil habitantes - concentram a maior parte dos casos.
          O ritmo de declínio da doença nestes distritos é ainda «muito lento», incidindo «com particular intensidade os mais determinantes factores de risco, com consequente impacto negativo no sucesso terapêutico e aumento da resistência aos fármacos».
          A DGS apurou «uma redução global» da tuberculose enquanto doença endémica, ou seja, com causas exclusivamente locais, com uma «evidente redução da prevalência da resistência aos antibióticos específicos».
          A DGS frisa que «a tuberculose é uma emergência global, encontrando-se sem controlo em muitas partes do mundo».
          Em todo o mundo, ocorrem anualmente nove milhões de novos casos de tuberculose, dos quais dois milhões são fatais.